Koniec z uprzedzaniem o kontroli? NFZ ma dostać nowe uprawnienia

Kontrola NFZ bez wcześniejszej zapowiedzi

Obecnie placówka medyczna jest co do zasady informowana o planowanej kontroli z wyprzedzeniem. Projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ma to zmienić. Narodowy Fundusz Zdrowia będzie mógł przekazać informację o kontroli dopiero w chwili jej rozpoczęcia.

W praktyce oznacza to, że kontroler może pojawić się w szpitalu, poradni lub innym podmiocie leczniczym bez uprzedniego wyznaczenia terminu. Według autorów projektu wcześniejsze zawiadomienie może utrudniać ustalenie, jak placówka działa na co dzień. Niezapowiedziana kontrola ma pozwolić na ocenę rzeczywistej organizacji pracy, dostępności personelu oraz sposobu udzielania świadczeń.

Trzeba jednak wyraźnie zaznaczyć, że są to dopiero planowane zmiany. Projekt został skierowany do konsultacji publicznych, dlatego nowe rozwiązania nie są jeszcze obowiązującym prawem.

NFZ sprawdzi także placówki prowadzące prywatne wizyty

Nowe uprawnienia mają dotyczyć podmiotów posiadających umowę z NFZ, które jednocześnie oferują odpłatne świadczenia medyczne. Placówki te będą musiały udostępniać Funduszowi również informacje odnoszące się do działalności komercyjnej, jeśli będą one potrzebne do przeprowadzenia kontroli.

NFZ chce dzięki temu sprawdzać między innymi, czy pacjent przyjęty poza kolejnością na świadczenie finansowane publicznie korzystał wcześniej z odpłatnej wizyty u lekarza pracującego w tej samej placówce. Fundusz ma również weryfikować, czy kierowanie pacjentów pomiędzy sektorem prywatnym a publicznym odbywa się prawidłowo.

Nie oznacza to, że NFZ będzie mógł dowolnie kontrolować każdą prywatną przychodnię. Projektowane uprawnienia dotyczą przede wszystkim powiązań między działalnością komercyjną a realizacją umów finansowanych przez Fundusz.

Czas pracy lekarzy pod lupą

Jednym z głównych powodów poszerzenia kompetencji NFZ jest potrzeba sprawdzania rzeczywistej dostępności personelu medycznego. Obecnie ten sam lekarz może być wykazywany w harmonogramach kilku podmiotów, a Fundusz ma ograniczone możliwości ustalenia, ile godzin faktycznie przepracował w poszczególnych miejscach.

Projekt przewiduje maksymalny czas pracy personelu medycznego odpowiadający dwóm pełnym etatom, czyli około 320 godzinom w miesiącu. Za naruszenie przepisów pracodawcy mogłaby grozić grzywna do 30 tys. zł.

Osoba pracująca w szpitalu lub przyszpitalnej poradni specjalistycznej miałaby być zatrudniona w jednej placówce w wymiarze co najmniej połowy etatu. Praca w drugim szpitalu również wymagałaby zatrudnienia na minimum pół etatu oraz zgody podstawowego pracodawcy.

Od ograniczeń przewidziano wyjątki, między innymi dla świadczeń udzielanych w stanach nagłych oraz sytuacji, w których trzeba zapewnić ciągłość leczenia. NFZ mógłby również czasowo zezwolić na odstępstwo, gdy na danym obszarze brakuje specjalistów.

Lekarze mają zasilić szeregi kontrolerów NFZ

Fundusz chce nie tylko otrzymać nowe uprawnienia, ale również zwiększyć liczbę osób prowadzących kontrole. Korpus kontrolerski utworzony w 2022 roku liczy obecnie 115 kontrolerów. Dodatkowo od 200 do 300 pracowników zajmuje się analizami umożliwiającymi wykrywanie możliwych nieprawidłowości.

Według przedstawicieli NFZ to zbyt mały zespół w stosunku do skali systemu, którego budżet przekracza 200 mld zł. Liczba kontrolerów ma zostać podwojona w ciągu najbliższych dziesięciu lat.

Fundusz chce zatrudniać przede wszystkim osoby z wykształceniem medycznym, w tym lekarzy. Ich wiedza ma być potrzebna przy ocenie zasadności wykonanych procedur i sposobu ich rozliczenia. Kontroler z przygotowaniem medycznym może ustalić, czy zastosowane leczenie było uzasadnione stanem pacjenta, czy też wybrano droższą procedurę głównie ze względu na wyższą wycenę.

Upcoding, czyli rozliczanie droższych procedur

Jednym ze zjawisk, które NFZ chce skuteczniej wykrywać, jest tzw. upcoding. Polega on na przedstawieniu udzielonego świadczenia w taki sposób, aby można było rozliczyć je jako bardziej skomplikowaną, a więc również droższą procedurę.

Może chodzić na przykład o przypisanie pacjentowi poważniejszego rozpoznania, wykazanie dodatkowych świadczeń albo zakwalifikowanie leczenia do grupy zapewniającej placówce wyższą zapłatę. Ocena takich przypadków wymaga nie tylko przejrzenia dokumentów, ale także wiedzy medycznej. Z tego powodu NFZ chce poszerzyć korpus kontrolny o lekarzy i innych przedstawicieli zawodów medycznych.

Kontrole bez zapowiedzi budzą również wątpliwości

Rozszerzenie kompetencji NFZ może pomóc w ujawnianiu nadużyć, ale rodzi również pytania o zakres dostępu do dokumentacji i danych dotyczących odpłatnego leczenia. Placówki prowadzące jednocześnie działalność publiczną i komercyjną będą musiały przygotować się na dokładniejsze przedstawianie harmonogramów, rozliczeń oraz informacji o pracy personelu.

Znaczenie będzie miało precyzyjne określenie, kiedy NFZ może sięgać do danych dotyczących wizyt prywatnych i w jaki sposób powinny być one zabezpieczane. Przepisy muszą uwzględniać zarówno potrzebę skutecznej kontroli, jak i tajemnicę medyczną oraz ochronę danych pacjentów.