Reforma zdrowia czy groźny dla pacjentów eksperyment? Poważne wątpliwości

Trwają konsultacje rządowego projektu, który ma zreformować opiekę zdrowotną i ukrócić kolejne – ujawniane przez media – patologie.

Rząd chce wprowadzić m.in. nowe zasady zatrudniania medyków, w tym limity stawek (maksymalnie 240 zł brutto) oraz czasu pracy (maksymalnie dwa etaty – 320 godzin). Konieczne będzie także raportowanie rzeczywistych grafików pracy, a Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) ma dostać nowe, szersze kompetencje kontrolne.

W środowisku medycznym panuje powszechne przekonanie, że system potrzebuje naprawy. Schody, jak to zwykle bywa, zaczynają się, kiedy pada pytanie: co konkretnie i jak trzeba naprawić.

Wysłali ponad 50 stron uwag. Boją się „zbiorowej odpowiedzialności”

Polska Federacja Szpitali wysłała do Ministerstwa Zdrowia ponad 50 stron uwag dotyczących projektowanych zmian. Jej prezes prof. Jarosław J. Fedorowski podkreśla, że proponowane przepisy nakładają na dyrektorów placówek nadmierną odpowiedzialność oraz wprowadzają restrykcyjne mechanizmy, które mogą paraliżować pracę medyków.

– Wspieramy działania zmierzające do uporządkowania kwestii płacowych. Jednak obecny projekt rządu, który jest reakcją na ujawniane nadużycia, idzie dużo dalej. Wprowadza swego rodzaju odpowiedzialność zbiorową, co z punktu widzenia organizacji pracodawców rodzi poważne zagrożenia dla osób zarządzających podmiotami leczniczymi, a zwłaszcza szpitalami – mówi Interii prezes federacji reprezentującej interesy pracodawców.

Na czym polegać ma owa odpowiedzialność zbiorowa?

– Nowelizacja przepisów znacząco rozszerza uprawnienia kontrolne NFZ, jednocześnie nakłada wysoką i osobistą odpowiedzialność, w tym karną, na kierowników placówek leczniczych. Tak głębokie zmiany wymagają znacznie dłuższych konsultacji, doprecyzowania przepisów i skupienia się na głównym problemie, jakim są zarobki rażąco nieproporcjonalne do nakładów na ochronę zdrowia oraz nadużycia, które należy wyeliminować w pierwszej kolejności – podkreśla.

W ocenie prezesa Federacji Szpitali wyeliminowanie kominów płacowych będzie niezwykle trudne przy jednoczesnej konieczności spełniania stale rosnących wymagań kadrowych i wymogów dotyczących obsady dyżurów.

– Dyrektorzy szpitali zostali postawieni między młotem a kowadłem, bo to na nich zostanie przerzucona przeważająca część odpowiedzialności za wprowadzanie zmian, a jeśli osiągną dobry wynik finansowy, to czeka ich dodatkowa kontrola – przekonuje Fedorowski.

Za mało realistyczny uważa też proponowany termin wejścia w życie nowych przepisów – czyli 14 dni.

– To czas zbyt krótki, jeżeli weźmiemy pod uwagę np. konieczność przygotowania ogromnej liczby umów cywilno-prawnych praktycznie na nowo – mówi Interii.

„Głęboka i niezwykle niebezpieczna ingerencja NFZ”

Jednak jako „grzech główny” projektowanych zmian szef Polskiej Federacji Szpitali wskazuje nowe uprawnienia dla NFZ.

– Przyznanie Prezesowi NFZ uprawnień do autorytarnego określania wymagań także w trakcie trwania umowy oraz do przeprowadzania kontroli „na legitymację” bezpośrednio w miejscach i czasie udzielania świadczeń pacjentom, w tym np. na oddziałach intensywnej terapii, czy SOR to byłaby niezwykle głęboka i niebezpieczna ingerencja w funkcjonowanie placówek medycznych. Ponadto kontrolowany nie będzie w stanie ustalić wzorca, któremu ma odpowiadać jego postępowanie, a mimo to będzie ponosił odpowiedzialność za jego niedochowanie – twierdzi Fedorowski.

Polska Federacja Szpitali nie uważa jednak, że reforma powinna trafić do kosza.

– Apelujemy o poświęcenie większej ilości czasu, o uwzględnienie krytycznych, a zarazem konstruktywnych propozycji reprezentatywnych organizacji pozarządowych i proponujemy doprecyzowanie wielu zapisów, aby wobec politycznej presji związanej z ujawnionymi niedawno nadużyciami, nie wylać przysłowiowego dziecka z kąpielą – kwituje.

NIL: Żeby pozbyć się korników, rząd chce wypalać las

Rządowy projekt negatywnie zaopiniowała z kolei Naczelna Izba Lekarska. W Izbie słychać, że rząd, żeby pozbyć się korników, zamierza wypalić las, a projektowane zmiany to próba szybkiego przykrycia kryzysu.

W środowisku największe obawy budzi wymóg pracy na minimum pół etatu w jednym miejscu. Zdaniem Izby uderzy on przede wszystkim w mniejsze, powiatowe placówki, które opierają się na specjalistach dojeżdżających na pojedyncze dyżury i konsultacje – m.in. w anestezjologii, medycynie ratunkowej, radiologii, urologii czy ortopedii.

NIL wieszczy pogorszenie dostępności świadczeń dla pacjentów, bo lekarze mogą rezygnować z części dyżurów. To z kolei przełoży się na trudności w ich obsadzeniu, a w skrajnych przypadkach – na likwidację części placówek.

– Jesteśmy za kierunkiem zmian, ale nie za propozycjami, które przedstawił rząd – mówi wprost prezes NIL-u i lekarz Łukasz Jankowski.

Ekspertka: Ryzykowna próba restrukturyzacji przez chaos

Dr Maria Libura ekspertka ds. zdrowia Polskiej Sieci Ekonomii i Klubu Jagiellońskiego projektowane zmiany nazywa: „ryzykowną próbą restrukturyzacji poprzez chaos”.

– Przyjęto zasadę „wszystko, wszędzie, naraz”. Taki eksperyment musi zakończyć się nieoczekiwanymi kryzysami w różnych punktach systemu, groźnymi dla bezpieczeństwa pacjentów – uważa.

Uważa, że zabrakło przedstawienia rzetelnej oceny prawdopodobnych skutków zmian dla pacjentów. Resort zdrowia uważa, że skutkiem tym będzie poprawa jakości i dostępności świadczeń, „dzięki poprawie stabilności zasobów kadrowych i ograniczeniu presji płacowej ze strony pracowników medycznych”.

Libura ma poważane wątpliwości. – Weźmy choćby kwestię ograniczania wieloetatowości, która nie uwzględnia, jak ten mechanizm dziś funkcjonuje i jakie role spełnia – mówi Interii.

– Przecież wieloetatowość ma zupełnie inne znaczenie w zależności od typu placówki, a do tego skutki jej ograniczania będą całkiem inne w dużych aglomeracjach, niż w małych, prowincjonalnych placówkach. W dużych miastach lokalny rynek pracy daje większe możliwości uzupełnienia obsady i swoistej „konsolidacji kadr”. W małych, prowincjonalnych ośrodkach sztywne ograniczenia mogą prowadzić do luk w dyżurach, zamykania oddziałów lub całkowitego zaniku niektórych świadczeń – mówi Interii.

– Jeżeli państwo dopuściło do tak dalece posuniętego nieładu w zatrudnieniu, powinno dochodzić do pożądanego modelu etapowo, a nie jednym gwałtownym ruchem – dodaje.

Projekt reformy przygotowanej przez resort zdrowia reguluje także czas pracy lekarzy, wprowadzając limit równy dwóm pełnym etatom, co daje około 320 godzin miesięcznie. Unormowanie pracy lekarzy jest konieczne – co do tego zgadzają się wszyscy, od polityków, przez ekspertów, dyrektorów szpitali i wreszcie samych medyków.

Zdanie dr Libury równowartość dwóch etatów może być dobrym rozwiązaniem, pod jednym warunkiem. – Czas pracy powinien być sumowany u wszystkich pracodawców. System publiczny powinien premiować tych, którzy są z nim związani – wskazuje.

Skrajne zarobki. „Resort zdrowia działa po omacku”

Czy jednak przygotowana reforma rozwiąże kwestię tzw. kominów płacowych – czyli bardzo wysokich zarobków części lekarzy? W mediach niemal regularnie pojawiają się doniesienia o kolejnych milionowych pensjach. W Interii opisywaliśmy przykład z wojewódzkiego szpitala w Zamościu, gdzie lekarz radiolog zarobił w 2025 roku ponad 2,7 mln zł.

Zdaniem dr Libury, resort zdrowia działa w tej kwestii po omacku. Chce zmian, nie wiedząc jeszcze, jak dokładnie wygląda struktura zarobków lekarzy i czas pracy. Przypomnijmy, że dane na temat zatrudnienia medyków są właśnie gromadzone przez Agencję Oceny Technologii Medycznych. Ich analiza ma zostać zaprezentowana resortowi na początku przyszłego roku.

– Dopiero analiza oparta na danych z całego kraju pozwoliłaby wskazać anomalie i odróżnić patologie od sytuacji wyższej konieczności. Tymczasem resort przyjął sztywne ramy dla całego kraju, a ewentualne problemy, chce rozwiązywać poprzez przyznanie prezesowi NFZ uprawnień do udzielania wyjątków. Próbujemy zatem systemowy problem załatwić uznaniowymi decyzjami centrali – mówi ekspertka ds. zarządzania w ochronie zdrowia.

W jej ocenie, „system nie pozwala dziś oddzielić działań rozpaczliwych, podejmowanych w celu utrzymania ciągłości świadczeń dla pacjentów, od cynicznego drenowania środków publicznych”.

– System często wymusza wręcz częściowo fikcyjne zatrudnianie lekarzy tylko po to, by formalnie spełnić rygorystyczne wymogi kadrowe NFZ i utrzymać funkcjonowanie oddziału. Czyli w jednym przypadku naciągane zatrudnienie służy temu, by nie zamknąć jedynego szpitala w okolicy, a w drugim – by umożliwić koledze łatwy zarobek. Na pierwszy rzut oka te sytuacje wyglądają identycznie – wskazuje.

„Społeczeństwo nie jest naiwne, zauważy”

Dr Maria Libura podobnie jak prezes Federacji Szpitali uważa, że to dyrektorzy szpitali znajdą się w szczególnie skomplikowanym położeniu.

– Obecnie ciężar odpowiedzialności jest masowo przerzucany na barki dyrektorów szpitali. Rządowy pakiet zmian pogłębia ten proces. Z jednej strony centrala narzuca sztywne ramy, określając normy zatrudnienia, czas pracy czy limity wynagrodzeń, z drugiej zaś nie wyposaża dyrektorów w żadne realne narzędzia zarządzania. W sytuacji bez wyjścia jedyną możliwością, jaka im pozostanie, będzie zamknięcie oddziału. Dyrektorzy otrzymują niezwykle trudne zadania do wykonania w skrajnie ograniczonych warunkach, to trochę jakby kazać piłkarzom rozegrać mecz w budce telefonicznej – mówi Interii.

Ekspertka, podobnie jak Naczelna Izba Lekarska, uważa że zmiany mogą doprowadzić do likwidacji części infrastruktury szpitalnej, bo wielu dyrektorów nie sprosta nałożonym rygorom.

– Wyliczenia liczby łóżek na mieszkańca w warszawskim arkuszu kalkulacyjnym będą się zgadzać, tylko w terenie powstają białe plamy – uważa Libura.

– Politycy lękają się społecznych konsekwencji zmian w ochronie zdrowia. Z jednej strony dążą do likwidacji placówek, a z drugiej deklarują publicznie, że żaden szpital nie zostanie zamknięty, zasłaniając się hasłem konsolidacji. Takie podejście niszczy zaufanie do państwa. Utrudnia też konieczną przecież reformę. Społeczeństwo nie jest naiwne i zauważy fizyczną likwidację szpitala w swojej okolicy, szczególnie, gdy zabraknie tych obiecanych ambulatoriów i sprawnego transportu – kwituje.

Jolanta Kamińska-Samolej (kontakt do autorki: jolanta.kaminska@firma.interia.pl)